公立医院及其体系公益性的研究
「坚持公立医院公益性」是 2009 年新一轮医药卫生体制改革确立的基本原则，「把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供」则将公益性上升为国家层面的制度承诺。十余年来，围绕公立医院公益性的研究蔚为大观，但仍有三个基本问题悬而未决：其一，「公益性」作为一个跨学科概念，其理论根基究竟何在？其二，当我们谈论公益性时，所指对象是一所公立医院还是多所公立医院组成的体系？单体医院的「行善」是否自动合成体系层面的公益？其三，如果体系公益不等于单体公益的加总，两个层次之间靠什么机制衔接——单体考核能否承载体系目标？
本文以文献综述为方法，沿「公益—公立—公立医院—公立医院体系」的概念阶梯逐层推进，在系统梳理既有研究的基础上，尝试构建一个贯通单体与体系的公益性双层分析框架，并对衔接机制给出可操作的设计。
一、理论溯源之一：从「公益」概念到公益性理论
「公益」即公共利益（public interest），指为不特定多数社会成员共享的利益。但公共利益是法学与政治学中公认的不确定性概念：主体不确定、内容不确定，难以枚举界定（胡建淼、邢益精，2004）。周义程（2007）对公共利益、公共事务、公共事业的界分表明，公共利益是价值层面的规范概念，公共事业则是其组织化的承载形态——这为「公益性」作为一种组织属性的讨论奠定了概念基础。面对实体界定的困境，程序主义提供了替代路径：以界定主体与程序机制识别公共利益（房绍坤，2010；张莉，2009）。
公益性理论的思想史渊源有三：边沁式功利主义（「最大多数人的最大幸福」）、从亚里士多德到卢梭的共同体主义传统（存在超越私人利益加总的「公意」）、以及经济学的公共产品与外部性理论（凡具正外部性且市场供给不足者，即有公益性供给之必要）。
公益性并非医疗领域独有。教育公益性（劳凯声，2003）、铁路公益性（吕振宇、倪鹏飞，2005）、公益性国有企业（程民选、王罡，2014）等跨行业研究形成共识：公益性是与组织目标函数（社会福利最大化而非利润最大化）、供给对象（不特定公众）、筹资补偿机制（财政支持）相绑定的制度属性，而非机构的自我宣称。
二、理论溯源之二：从「公立」概念到公立机构理论
「公立」回答「谁来办」的问题，其理论核心是政府介入供给的正当性边界。公立机构理论由四块基石构成：
市场失灵理论：医疗领域的信息不对称、疗效不确定性、外部性与公共产品属性并存，导致市场机制系统性失灵（陈凯荣，2013；唐芸霞，2007），这是公立机构存在的第一依据。
公共产品供给理论：政府介入供给但方式可以多样，政府、市场、志愿部门应「从替代走向合作」（贾康、孙洁，2006；贾康、冯俏彬，2012）。
政府失灵理论：公共选择学派揭示政府同样存在寻租、低效率、软预算约束（杨龙，2004），卫生体制设计须同时防范两种失灵（钟国伟，2005）。
合约失灵与第三部门理论：在质量难以监督的领域，非营利组织比营利组织更可信（吴光芸、方国雄，2005；帅起先，2011）。
由此获得的关键判断是：公益性不是「公立」二字的自然推论，而是需要制度设计去保障和实现的目标；公立机构既是矫正市场失灵的工具，其自身亦须通过治理改革防范失灵（刘小玄、赵农，2007；王雁红、詹国彬，2011）。
三、公立医院公益性的内涵与表现形式
新医改前后形成研究高潮。李玲等（2010）的界定最具代表性：公立医院公益性是指公立医院的行为和目标与公众健康利益相一致，政府是保障公益性的主体。苗卫军、陶红兵（2009）、雷海潮（2012）等完成了概念的精细化。
综合文献，单体公立医院公益性表现为六个维度：①服务公平可及（不因支付能力拒诊、医疗救助、均等化）；②非营利性与费用控制（政府定价、结余用于事业、控制费用增长）；③公共卫生职能（传染病防治、健康教育、预防保健）；④社会责任（应急救援、对口支援、政府指令性任务）；⑤教学科研（医学教育、规范化培训、知识外溢）；⑥质量导向（合理诊疗、以患者利益为先）。
需要说明的是，六个维度中①③④⑤⑥主要是医院可自主选择的行为表现，②则一半是制度条件（政府定价与财政补偿）一半是行为结果（费用控制）——前者医院不可控，后者可控。这一区分对后文的考核设计有直接含义：不可控的制度条件应计入政府责任考核而非机构考核，否则考核就变成了「考天气不考耕作」。
研究沿「测度—诊断—回归」深化：公益性测度与评价体系（赵明、马进，2009；郑大喜，2010）、绩效考核设计（余园园等，2010）；缺失成因（财政补偿不足与逐利机制，胡祖斌，2010；路径依赖，董云萍等，2010）；回归路径（公益性与积极性两个关键点，李卫平、黄二丹，2009；吴敬琏，2012）。
四、制度保障：公共产品命题与现代医院管理制度
2009 年新医改的标志性命题引发了系统的属性研究。张清慧（2009）、陈文辉（2007）、吴伟斌（2004）等论证了医疗卫生制度的公共产品属性；更具理论价值的是边界辨析——丁淑娟（2009）指出，基本医疗卫生制度是属性分层的制度组合：公共卫生接近纯公共产品，基本医疗服务是强正外部性的准公共产品，「向全民提供」的准确含义是政府保障全民可及而非政府全部直接生产，政府责任应随产品属性分层差异化配置（朱晓卓、徐伟静，2015；王晓洁，2013）。这一辨析使公益性获得了可操作的经济学边界：外部性越强，政府直接供给与财政保障的责任越重。
公共产品由政府保障不等于公立医院可以低效率运行——政府失灵的警示使「建立现代医院管理制度」成为公益性研究的制度落点。研究脉络经历了早期探索（朱伟良，2003；郑大喜，2004）、框架成型（方鹏骞、张霄艳，2014 的「外部管理体制创新＋内部法人治理」框架；饶克勤，2014、2016；朱夫等，2013）、制度创新与实践（秦银河，2016；深圳实践，罗乐宣等，2019）三个阶段，政策表述最终定型为「权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力」。其与公益性的衔接逻辑可概括为：外部治理（政府投入、医保支付、综合监管）使医院「不必逐利」，内部治理（章程管理、公益性导向的绩效考核与薪酬制度）使医院「不愿逐利」。
五、从单体到体系：合成谬误及其机制
一所医院公益，不等于体系公益。每家医院各自「追求公益」，在体系层面反而可能出现重复建设、资源「倒三角」（优质资源向大医院集中）、服务碎片化等合成谬误。已有学者自觉区分两个层次：徐元元（2014）区分「宏观公益性医疗改革」与「微观医疗服务机构应对」；程永忠、石应康（2008）讨论大型公立医院在体系中的公益性角色。
文献综述至此只回答了合成谬误「是什么」，未回答「为什么」。本文的解释是：合成谬误的机制不在「公益加总的数学」，而在单体考核指挥棒。当单体考核普遍考规模、考收入、考高精尖技术开展例数时，每家医院在这些指标下做出的都是理性选择——扩张床位、上收病种、吸引病人下不来；无人作恶，结局却是体系层面重复建设与虹吸。这正是合成谬误的经典结构（个体理性 ≠ 集体理性），但它的发生条件是被考核制度设定的，而非医院道德水平决定的。
这一机制判断带来两个直接推论：
推论一（问责对象）：体系公益受损时，该被问责的是规划与考核制度的设计者，而不是笼统批评医院「逐利」。把倒三角归咎于医院道德，等于把制度问题误诊为人的问题。
推论二（改法方向）：既然机制在考核，衔接两个层次的钥匙也应在考核——把体系公平指标挂钩进单体考核，是修复合成谬误最直接的制度入口。
体系公益性的实现路径，前三条是工具，第四条是检验结果，工具服务于结果：
资源配置公平——区域卫生规划逻辑（工具一）。以政府规划替代市场在体系层面配置资源，这是单体医院无法完成的公益性职能。大量研究以基尼系数、洛伦兹曲线、泰尔指数测度配置公平性（贺买宏等，2013；张彦琦等，2008；王悦、刘莉云，2008；包国宪、颜璐璐，2010），结论普遍指向强化政府在资源配置中的统筹主导作用（刘丽杭、闫凤玲，2021）。
功能分工——分级诊疗逻辑（工具二）。建设「布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系」（郭燕红，2017）；分级诊疗在认知上即是区域医疗服务体系规划，既引导有序就医又改进配置效率（周瑞等，2016；张深深，2015）。
服务整合——连续性逻辑（工具三）。《「健康中国 2030」规划纲要》提出建设整合型医疗卫生服务体系。医联体与县域医共体研究表明，公益性的要义不仅是「每个机构行善」，更是机构间协作产生的连续性、整体性健康收益（史明丽，2013；郭凤林、顾昕，2015；罗乐宣等，2019 的 PCIC 框架深圳实践；郑英等，2019 的天长、尤溪模式；叶江峰等，2019 的国际比较）。郭凤林、顾昕（2015）的研究特别指出，整合医疗的兴起与医保支付制度改革密切相关——正是支付改革改变了医疗机构的经济激励结构，使其必须控制成本才能实现收入最大化，从而有效推动机构间整合。这一判断为后文的衔接机制设计提供了理论支点。
体系绩效——公平与效率的统一（检验结果）。体系最终须同时接受公平与效率检验（刘莉等，2012；李忠萍、王建军，2023），这是单体评价无法替代的系统指标。
六、双层分析框架：显影第三个主体
综合上述研究，本文提出公立医院公益性的双层分析框架：
| 层次 | 责任主体 | 实现逻辑 | 保障机制 | 表现维度 | 评价载体 |
|---|---|---|---|---|---|
| 单体医院 | 医院自身（治理层） | 组织治理逻辑 | 财政补偿＋现代医院管理制度（外部「不必逐利」＋内部「不愿逐利」） | 六维度：公平可及、非营利、公共卫生、社会责任、教学科研、质量导向 | 公益性绩效考核（机构层面） |
| 公立医院体系 | 政府规划者（卫生行政部门） | 系统规划逻辑 | 区域卫生规划＋分级诊疗＋整合型服务体系 | 四路径：配置公平、功能分工、服务整合、体系绩效 | 配置公平性测度与体系绩效（区域层面） |
必须指出框架容易遮蔽的一点：体系层的四条路径——区域卫生规划、分级诊疗、医共体——其执行者不是任何一家医院，而是政府规划者。换言之，「公立医院体系公益性」实质上是规划者的责任，不是医院集体的责任。框架因此呈现「两层两主」的结构：单体层由医院负责，体系层由政府负责。这个显影有实践含义：体系公益受损时的问责链条应当指向规划与考核制度的设计环节，而非笼统指向「医院逐利」；而政府同时坐在两个位置上——它是单体层公益性的保障主体（财政补偿、定价），又是体系层公益性的执行主体，双重身份使政府成为衔接两个层次的天然枢纽。
两个层次并非割裂：体系规划为单体医院划定功能定位与资源边界，单体治理保障体系目标在机构层面兑现；而两个层次的断裂——如单体考核指标与体系公平指标不挂钩、大型公立医院无限扩张挤压基层——正是现实中公益性整体受损的症结。据此，衔接机制的核心是把体系公平指标「内嵌」进单体考核，形成双层评价体系：
其一，单体层考核的两分法。六维度中，医院可控的行为表现（公平可及、公共卫生履职、社会责任、教学科研、合理诊疗、费用控制结果）计入机构考核；不可控的制度条件（政府定价、财政补偿到位率）计入政府责任考核。避免「考天气不考耕作」。
其二，体系贡献指标（加给牵头/大型医院）。在单体考核中引入面向体系层的贡献维度：
| 指标 | 含义 | 方向 |
|---|---|---|
| 下转率及上转/下转比 | 病人能否流回基层 | 正向 |
| 受援机构能力增量 | 对口帮扶后基层的诊疗量、病种覆盖变化（考「实效」不考「出勤」） | 正向 |
| 医共体内部协作量 | 转诊、远程会诊、检查检验互认 | 正向 |
| 床位规模与业务量增速 | 牵头医院虹吸的代理指标 | 负向（增速过快扣分） |
其三，激励相容的支付配套。指标挂钩解决「考什么」，医保打包支付解决「为什么愿意做」：医共体总额预算＋结余留用把体系绩效内部化——牵头医院为留住结余，自然有激励控制体系总费用、把病人留在基层。这与郭凤林、顾昕（2015）关于支付改革是整合医疗制度性条件的判断一脉相承：激励结构对了，整合才可持续。
其四，权重与校准。体系贡献指标在牵头医院考核中的权重须足够形成行为改变，参考讨论性区间为 20%—30%，具体数值应结合当地基线数据校准，并随考核周期滚动调整。
七、结论与研究展望
本文的综述表明：（1）公益性理论在概念辨析、思想渊源与跨行业比较上已趋成熟，其核心结论是公益性作为一种制度属性，必须由目标函数、供给对象与补偿机制共同锁定；（2）公立机构理论确立了「矫正市场失灵＋防范政府失灵」的双重定位；（3）单体医院公益性研究已形成「概念界定—形式归纳—测度评价—缺失诊断—制度保障」的完整链条；（4）体系层面的公益性研究真实存在，但分散于资源配置公平性（偏实证测度）、分级诊疗与医联体（偏政策分析）等议题之下，尚未被整合进「公立医院体系公益性」的统一理论框架；（5）合成谬误的关键机制在于单体考核指挥棒——个体理性在错误考核下合成为体系层面的公益性受损，因此衔接两层的入口是双层评价体系，问责的终点是作为体系层执行主体的政府规划者。
未来研究可在三个方向推进：其一，构建贯通「公共产品属性分层—政府责任分层—机构功能定位」的精细化理论模型；其二，对双层评价体系做实证检验——利用各地考核改革（体系贡献指标纳入前后）作为准自然实验，观察牵头医院下转率、帮扶实效的变化，为「考核指挥棒假说」提供证据；其三，在整合型服务体系与医保打包支付等改革背景下，重新检验公益性的实现机制。
AI 辅助声明：本文初稿为一篇文献综述（王老师 2026-09-03 存入 IMA「知识论」库）。艾复思通读后提出四条商榷：合成谬误缺机制、框架遮蔽政府规划者、六维度与四路径不对称、部分参考文献缺出处。经王老师确认，由艾复思完成四处结构性修改——新增考核指挥棒机制与两推论、框架表增设「责任主体」列、新增双层评价体系的操作化设计、并经万方知网核实补全四条文献卷期。原稿、讨论笔记与修改稿三件并存于 IMA「知识论」库。